Prove di (prossimo) futuro per la medicina di famiglia

La Lombardia punta sul camice bianco-manager I medici parteciperanno su base volontaria alla nuova sperimentazione Per i pazienti, al momento, non cambia il rapporto con il proprio curante A chi ha una patologia cronica potrebbe essere proposto il nuovo percorso di cura

L’ analisi è nota da tempo: in Italia occorre passare da una visione «ospedalocentrica» della sanità a una che trovi il suo fulcro sul territorio. Ovvio che la declinazione di questo nuovo paradigma passi attraverso il ripensamento e la riorganizzazione del modello di assistenza fornito dai medici di medicina generale (ma anche dei pediatri e dell’ ex guardia medica). Lo ribadiscono tutti i documenti di programmazione sanitaria degli ultimi vent’ anni, compreso il prossimo Patto della Salute e l’ accordo della Conferenza Stato-Regioni. L’ asse di questa riorganizzazione è l’ associazionismo. I primi riferimenti concreti a questa possibile evoluzione della medicina di base sono contenuti nel decreto legislativo sulle aziende sanitarie, il 502 del 1992. L’ idea si è diffusa, ma è rimasta per così dire sottotraccia. Adesso, dal ministero della Salute alle maggiori sigle sindacali, tutti indicano nell’ associazionismo la strada maestra. Alcuni la stanno già percorrendo. Lo testimoniano i quattro modelli che illustriamo in queste pagine. S i chiamano CReG (Chronic related groups) e sono la «via lombarda» alla riorganizzazione della medicina del territorio. Perché, alla fine, di questo si tratta, anche se in Regione Lombardia ci vanno con i piedi di piombo e insistono sul carattere sperimentale dell’ iniziativa e sulla volontarietà dell’ adesione sia da parte dei medici sia dei pazienti. Il nuovo percorso, infatti, comporta una vera e propria rivoluzione del sistema della medicina generale. La posta in gioco è alta come testimoniano le polemiche infuocate e le critiche feroci che da ormai un anno si susseguono dentro e fuori le varie sigle sindacali e tra gli stessi Ordini provinciali dei medici. Cosa sono dunque i CReG? «Delle specie di Drg applicati all’ assistenza ai malati cronici, per garantire loro continuità nell’ assistenza», sostiene Carlo Lucchina, direttore generale Sanità della Regione Lombardia. Tradotto, significa che sono state individuate delle tariffe (155), in base alle quali sarà remunerato in anticipo l’ intero pacchetto di cure effettuate fuori dall’ ospedale per diverse malattie croniche. Perché proprio le malattie croniche? Perché la cronicità in Lombardia (ma il discorso vale per tutte le regioni) interessa il 27% della popolazione ma incide sulla spesa sanitaria per il 70%. Quanto vale una malattia cronica? La media CReG è stata calcolata in 1.100 euro, con minimi da 823 euro, ad esempio, per l’ ipertensione associata a malattia alla tiroide, fino a 34 mila per l’ insufficienza renale cronica con dialisi. Cardine del progetto è l’ individuazione di un soggetto (un “provider”) che dovrà prendersi la responsabilità di tutto il percorso terapeutico: dalle visite ambulatoriali agli esami specialistici; dalla fornitura dei farmaci, alle protesi e ai presidi, come per esempio l’ ossigeno. Alla sperimentazione, in fase di avvio in cinque Asl (Bergamo, Como, Lecco, Milano Città, Milano 2 Melegnano), hanno aderito in prima istanza gruppi di medici di medicina generale (399, pochi rispetto al totale, ma con una forte presenza a Bergamo) associati in cooperativa, e dunque per ora saranno loro i provider. Nella visione della Regione, però, potrebbero anche essere ospedali, sia pubblici sia privati accreditati, onlus e fondazioni. «Non possiamo aspettare che sia l’ ammalato a gestirsi l’ iter di cura – spiega Lucchina -. Con il nostro sistema, invece, dopo la diagnosi il medico segue il paziente passo dopo passo con un percorso di cura personalizzato, lo consiglia anche per quanto riguarda gli stili di vita e la prevenzione e lo porta in modo sempre più responsabile al governo della sua patologia». Il direttore generale respinge l’ accusa di voler risparmiare sulla pelle dei malati, ma gli stessi tecnici hanno già fatto i conti prevedendo un miliardo e mezzo di euro di spese in meno nel giro di tre anni. Come funziona il modello CReG? Proviamo a capirlo con l’ esempio di Bergamo, la “piazza” che ha accolto meglio la sfida. «Pensiamo che debba essere la medicina generale a gestire questi processi e non altri», premette Mario Sorlini, presidente della cooperativa Iml, 207 medici, tutti della Fimmg (Federazione italiana medici di medicina generale), che ha vinto il bando dell’ Asl. Alla Fimmg sono legate anche altre quattro delle sei cooperative di provider aderenti ai CReG, che però fanno parte di un consorzio nazionale (Co.S) . I medici della Iml hanno creato una centro servizi dove confluiscono tutti i dati dei pazienti e che si occupa di coordinare l’ attività. Finora a Bergamo sono stati arruolati 7.500 pazienti, con percentuali di adesione del 98%. Ovvio che l’ assistito si fidi del suo medico di famiglia, ma capisce di cosa si tratta? «In generale vuole essere rassicurato di non perdere non solo il suo medico di base, ma anche lo specialista di riferimento – dice Sorlini -. È così: la sua libertà di scelta è assoluta e può anche non aderire ai CReG. Finora però il paziente apprezza molto l’ idea di avere a disposizione un centro servizi per 12 ore al giorno, che lo tiene informato su appuntamenti per esami, visite e terapie e al quale può rivolgersi. Piace anche la previsione di fare qualcosa di più come le spirometrie o i teleconsulti o gli autocontrolli attraverso la telemedicina. Invece che andare in ospedale, poi, stiamo valutando con la Asl la possibilità di avere gli specialisti qui nel nostro ambulatorio». Già, gli ospedali. Ai Riuniti di Bergamo, hanno una convinzione: «Anche se i CReG dovessero funzionare bene, non risolveremmo nessun problema se non con un’ interazione stretta di programma, di scambio di informazioni tra ospedale e territorio», sottolinea Giulio Guagliumi, cardiologo interventista e presidente uscente della Società italiana di cardiologia invasiva, che sul tema ha organizzato di recente un convegno. Ma come può un ospedale integrare il modello CReG? «A mio avviso, l’ ospedale può integrare il percorso del medico di base con interventi di tipo terapeutico o diagnostico ad alta complessità. Anche a domicilio del paziente o nello studio del medico di base – dice Carlo Nicora, direttore generale dei Riuniti e convinto sostenitore dei CReG -. Possiamo anche organizzare servizi di “first” e “second opinion”: se il medico ha un dubbio qualsiasi, telefona ad uno specialista che gli risponde subito. Se invece il quesito è più strutturato, si può pensare a una risposta online con il medico di base, che compila una piccola cartella sanitaria, e lo specialista stila un referto come quello di una normale visita “a parere” in reparto». La tempistica regionale (già in ritardo) prevede la conclusione della fase di arruolamento entro fine mese (finora hanno aderito oltre 15 mila pazienti) e la partenza di quella clinica entro metà aprile. A ottobre ci sarà un primo consuntivo, per capire se proseguire ancora per un anno o fermarsi.

«Il rischio è che gli obiettivi siano solo economici» Le criticheLe perplessità sui CReG sono divese. I sindacati ne fanno una questione di metodo: non sono stati coinvolti prima. Ma anche di merito. «Condividiamo la filosofia dei Drg territoriali – dice Ovidio Brignoli, vicepresidente nazionale Simg (Società Italiana Medicina Generale) – ma si è partiti male. I medici sono stati invitati a entrare in un percorso rispetto al quale: non si conoscono gli obiettivi, non si conoscono gli strumenti e i metodi, non si conoscono i risultati attesi, non si conoscono i compensi». «I dubbi che si tratti di un’ operazione al risparmio ci sono. È un modello che va a contenere in maniera molto rigida i costi sul paziente cronico» aggiunge Roberto Carlo Rossi, presidente dell’ Ordine dei medici di Milano e del sindacato Snami Lombardia.

Corcella Ruggiero

Pagina 54
(4 marzo 2012) – Corriere della Sera

http://archiviostorico.corriere.it/2012/marzo/04/Prove_prossimo_futuro_per_medicina_co_9_120304069.shtml

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Categorie: Giovani Medici, medici, Sanita', sanita' milano | Tag: | Lascia un commento

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